正会員・学生会員の申込は、別に様式があります．
必要事項をご記入のうえ，最後に送信ボタンを押して下さい．
または、こちらのPDF をプリントアウトしたものに記入し，03-3368-0902 まで FAX して下さい

†会員 No.
ふ り が な
会　社　名

所　在　地 〒 －

電 話 番 号
FAX番号
ふ り が な
代 表 者 名
役　職　名 　 （内線　　番）
ふ り が な
連絡担当者名
所属部課名
役　職　名 　 （内線　　番）
E-mail
製品または
取　扱　品
製 品 分 類
コ ー ド 番 号		 ※　複数はスラッシュ区切り
申
込
の
種
類		 新　規 　口を申し込みます．　（一口 ： ５０，０００円）

原則として２口以上のお申し込みをお願いします．
口　数
変　更		 現在　　口入会ですが，これを 　口に変更します．
登録内容
の変更		 登録内容の変更を申し込みます．
通　信　欄
記入上の注意
†資格変更の場合は，現在の会員番号を記入して下さい．
※専門分野コード番号は 別紙 を参照して下さい．

半角カタカナは使わないで下さい．数字には半角英数字を使って下さい．
必要事項をご記入のうえ，最後に送信ボタンを押して下さい．